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Krebs - Darmkrebs

Einführung
Als Darmkrebs bezeichnet man einen malignen Tumor des Darmes.

Tumorarten und Verteilung
In 98% der Fälle handelt es sich um Adenokarzinome, welche sich aus den Drüsen der Darmschleimhaut ableiten. Häufig sind die Tumoren bei Entdeckung zentral ulzeriert und nekrotisch.

Daneben gibt es selten auch Karzinoide, vor allem im Wurmfortsatz, und Leiomyosarkome, sowie Gastrointestinale Stroma Tumore, die sich aus der glatten Muskulatur bzw. dem Bindegewebe der Darmschleimhaut ableiten. Diese machen aber zusammen weniger als 2% des Darmkrebs aus, deshalb wird im folgenden wird nur auf Adenokarzinome des Zökums, Kolons und Rektums eingegangen.

40% der Adenokarzinome des Dickdarmes sind Rektumkarzinome, 30% sind im Sigmakarzinome und weitere 20% sind Zökumkarzinome. Bösartige Tumoren im Dünndarm sind äußerst selten.

Vorkommen
Die Inzidenz ist in den Industrieländern zunehmend: Darmkrebs ist eine der häufigsten bösartigen Erkrankungen in Mitteleuropa (30-35 Betroffene auf 100.000 Menschen pro Jahr) und macht rund 15% der gesamten Krebssterberate aus. Männer und Frauen sind im Altersgipfel (50.-70. Lebensjahr) nahezu gleich häufig betroffen.

Risikofaktoren
Die größten Risikofaktoren sind hohes Alter und das Vorkommen von Darmpolypen. Diese entarten häufig. 90% der Darmkrebspatienten sind über 50.

Weitere, seltene Risikofaktoren sind genetische Vorbelastung (Familienmitglieder mit Darmkrebs in direkter Linie), sowie familiär gehäuften Syndromen. Die Familiäre adenomatöse Polyposis ist eine seltene obligate Präkanzerose, bei dem schon in jungen Jahren der Dickdarm mit Darmpolypen überwuchert wird, die immer zum Darmkrebs entarten. Eine totale Kolektomie wird bis zum 20. Lebensjahr empfohlen. Weitere Syndrome mit deutlich erhöhtem Risiko sind das Gardner-Syndrom und das Turcot-Syndrom. Seltener entarten das Peutz-Jeghers-Syndrom und die Juvenile Polyposis. Ebenfalls mit einem Entartungsrisiko behaftet ist die Colitis ulcerosa, nicht jedoch der Morbus Crohn.

Außerhalb dieser seltenen Syndrome ist der wichtigste Risikofaktor eine Fehlernährung mit übermässiger Kalorienzufuhr, sowie eine fett- und fleischreiche Kost. Bis vor kurzem stand auch der Mangel an ballaststoffreicher Kost im Verdacht, das Darmkrebsrisiko zu erhöhen, dies konnte aber nicht sicher erhärtet werden. Grundlage der Ernährungshypothese ist das erhöhte Darmkrebsrisiko von in die USA eingewanderten Japanern: Während das Darmkrebsrisiko in Japan, wo traditionell balaststoffreich und fleischarme Kost konsumiert wird, deutlich geringer ist, als in der westlichen Hemisspähre, steigt das Risiko von in die USA eingewanderten Japanern innerhalb von 20 Jahren auf den amerikanischen Durchschnitt. Dies würde - neben dem gestiegenen Altersdurchschnitt - auch die gestiegene Inzidenz des Darmkrebs erklären.

Fragliche Risikofaktoren sind das Rauchen und Infektionen mit Streptokokkos bovis, sowie Übergewicht und Bewegungsmangel.

Symptome
Darmkrebs ist häufig sehr lange symptomlos. Erst wenn der Tumor in größerem Maße anfängt zu bluten oder wenn er das Darmlumen signifikant einengt, kommt es zu Symptomen. Typische Symptome sind dann Blut oder Schleim im Stuhl, Darmkrämpfe, Bleistift- oder Ziegenköttelstühle, Durchfälle und Verstopfungen, sowie häufig quälende Flatulenz. Durch den Blutverlust kann es zu Anämien und ungewolltem Gewichtsverlust (Kachexie) kommen.

Die einzigen frühen Symptome sind okkulte Blutungen, also unsichtbare Blutungen, die mit Bluttests (z.B. Hämoccult®) festgestellt werden können. In einigen Ländern wird dieser Test als Screening für Darmkrebs benutzt.

Diagnostik
Neben Anamnese und allgemeiner körperlicher Untersuchung, die die digital-rektale Untersuchung in der Regel einschließt, also die Untersuchung des Enddarms mit zwei Fingern und dem Nachweis von Blut im Stuhl ist die Koloskopie mit Biopsie die Untersuchung der Wahl. Sie dient auch der Vorsorge, weil mit Ihr gleich gutartige Polypen entfernt werden können, die ein Entartungsrisiko besitzen. Aus diesem Grund wird in Deutschland die regelmäßige Koloskopie ab dem 55. Lebensjahr zur Darmkrebsprophylaxe von den Krankenkassen bezahlt. In anderen europäischen Ländern wird die jährliche Untersuchung auf okkultes Blut als Darmkrebsscreening bevorzugt.

Weitere, inzwischen weniger gebräuchliche Untersuchungsmethoden sind die Rekto- oder Sigmoidoskopie, die Untersuchung des Enddarms mit einem starren oder flexiblen beziehungsweise die Untersuchung des End- und Grimmdarms mit einem flexiblen Endoskop, sowie die inzwischen durch die Computertomografie weitgehend verdrängte Röntgenkontrastmittelaufnahme.

Sollten sich aus der Koloskopie Hinweise auf ein Darmkarzinom ergeben, werden in der Regel folgende Untersuchungen zum Tumorstaging veranlasst:

Abdomensonografie zum Ausschluss von Lebermetastasen. Computertomografie und/oder Magnetresonanztomografie der Bauchhöhle, der Brusthöhle und des Schädels zur Erfassung der Tumorgröße und zur Ausschluss von Lymphknotenmetastasen und Fernmetastasen der Leber, der Lunge und des Gehirns. Inzwischen veraltet und nur noch für besondere Fragestellungen eingesetzt wird die Kontrastmittelaufnahme. Skelettszintigrafie zum Ausschluss von Knochenmetastasen.

Therapie
Die Therapie richtet sich wie bei vielen Krebserkrankungen vor allem nach der Tumorlokalisation und dem Tumorstadium. In der Regel wird eine vollständige Resektion (Entfernung) des tumortragenden Darmabschnittes angestrebt. Das zugehörige Lymphabflussgebiet wird dabei mit entfernt. Die Heilungschancen sind hierbei in frühen Stadien sehr gut.

Enddarmkrebs war noch vor wenigen Jahren in der Regel mit dem Anlegen eines künstlichen Darmausgangs (Stoma) verbunden. Moderne Operationsverfahren wie z. B. die Transanale Endoskopische Mikrochirurgie (TEM) oder die Totale Mesorektale Exzision (TME) können bei Rektumkarzinom im Anfangsstadium diesen künstlichen Darmausgang zum Teil verhindern.

Besonders bei Enddarmkrebs ist die Wahl einer spezialisierten Klinik und eines erfahrenen Chirurgen wichtig, da der Operationserfolg entscheidend vom Geschick des Operateurs abhängt.

Die chirurgische Entfernung des Tumors ist bei Darmkrebs Therapie der Wahl, daneben wird die Chemotherapie und die kombinierte Chemo-Strahlentherapie eingesetzt, um das Behandlungsergebniss noch zu verbessern.

Moderne Zytostatika werden heutzutage meist in Kombinationen verabreicht, was erlaubt, die einzelnen Wirkstoffe geringer zu dosieren und die Wirksamkeit zu erhöhen. Im Wesentlichen werden dabei drei Therapieziele unterschieden: Bei einer adjuvanten (d.h. unterstützenden oder vorbeugenden) Behandlung wird die Chemotherapie eingesetzt, um nach einer Operation eventuell im Körper verbliebene Krebszellen abzutöten und so Rückfälle zu verhindern. Bei der neoadjuvanten Behandlung wird die Chemotherapie genutzt, um einen großen Tumor oder Metastasen zu verkleinern und so besser operieren zu können. Die palliative (d.h. Beschwerden lindernde) Chemotherapie wird eingesetzt, um das Tumorwachstum zu verlangsamen und so Beschwerden und Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und das Leben zu verlängern. Auch die Verträglichkeit lässt sich durch diese Kombination meist steigern. So konnten die Überlebenszeiten zum Teil deutlich verlängert werden. Häufige Behandlungsschemen sind unter anderem FOLFOX und FOLFIRI. Eine standartmäßige Kombination mit dem VEGF blockierendem Antikörper Bevazizumab (Avastin) wird zur Zeit heftig diskutiert. Weitere alternative Therapiemöglichkeiten bieten die Xelox und 5FUFS Schemen.

Die alleinige Strahlentherapie ist bei Darmkrebs in der Regel nicht indiziert. Allerdings hat die kombinierte Strahlen-Chemotherapie einen festen Platz in der palliativen, adjuvanten und neoadjuvanten Behandlung eines Rektumkarzinoms.

Prognose
Die Prognose ist von der Tiefe der Infiltration in die Darmwand und dem Vorhandensein von Lymphknoten- und Fernmetastasen abhängig; die 5-Jahres-Überlebensrate liegt im Mittel bei etwa 40-50%. In relativ frühen Stadien ohne Fern-/Lymphknotenmetastasen liegt die 5-Jahres-Überlebensrate sogar bei circa 75%. Aufgrund dieser Zahlen werden Vorsorgeuntersuchungen zur Früherkennung angeboten.

Vorsorge / Prophylaxe
Es besteht die Möglichkeit, Vorsorgeuntersuchungen in Anspruch zu nehmen. Dazu gehört die regelmäßige digital-rektale Untersuchung im Rahmen der allgemeinen körperlichen Untersuchung. Da über die Hälfte der Tumore im Mast-/Enddarm lokalisiert ist, kann Darmkrebs oftmals über den After "ertastet" werden. Die Untersuchung des Stuhls auf verborgenes Blut alle ein bis zwei Jahre ist in vielen europäischen Ländern Screening-Methode der Wahl, da Darmkrebs vergleichsweise frühzeitig durch geringe, mit dem bloßen Auge nicht erkennbaren Blutungen auffallen kann.

In Deutschland werden seit 2002 werden die Kosten für eine Darmspiegelung als Vorsorgeuntersuchung für alle Personen ab dem 55. Lebensjahr, für Patienten aus Risikofamilien ab dem 35. Lebensjahr, von den Krankenkassen übernommen. Dem liegt die Erkenntnis zu Grunde, dass Darmkrebs sich fast immer aus gutartigen Polypen entwickelt, die sogenannte Adenom-Karzinom-Sequenz.


Die Informationen dienen der allgemeinen Weiterbildung. Sie können in keinem Falle die ärztliche Beratung, Diagnose oder Behandlung ersetzen.
Bei gesundheitlichen Beschwerden sollten Sie ärztlichen Rat einholen.

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